现病史：患者缘于1月前无明显诱因出现发作性左手不自主抖动、无力，无意识不清、发热等伴随症状，发作时间及持续时间不等，于外院就诊，行头部CT未见异常，诊断“颈椎病”，并予以拔罐治疗等，症状缓解。20天前出现发热，最高体温39.3℃，伴恶心、呕吐胃内容物（具体不详），于外院输液治疗后好转(具体不详)。14天前玩电脑时突然出现头向左歪、双眼上翻、四肢抽搐、意识不清，持续几分钟抽搐缓解。13天前出现言语不清、间断性右生手抖动，自觉双手笨拙，不能完成系扣子等精细动作，无吞咽困难、饮水呛咳、意识不清，于我院急诊科行头部MRI提示：左侧颞叶皮层区、右侧额顶叶皮层区多发异常信号，多考虑脑膜脑炎可能性大。当日患者于外院住院治疗，行腰穿检查，初压mmH20，脑脊液常规提示：脑脊液无色透明，无凝块，蛋白定性阴性，细胞总数35×/L，白细胞计数30×/L;脑脊液蛋白0.17g/L，糖3.48mmol/L，氯.2mmol/L，腺苷脱氨酶1U/L;结核分支杆菌IgG抗体阴性。诊断“脑炎”，并予以降颅压、抗病*、抗癫痫等治疗，患者症状无明显缓解，近1周出现幻听，近3天出现大喊大叫、烦躁不安、呼之不应、大小便失禁，并伴有夜间间断性低热。为求进一步诊治，门诊以”脑炎”收入我科。发病以来食欲较差，精神休息稍差，体力差，体重减轻（具体未测），大小便失禁。
体格检查：体温：36.5℃，
专科检查
意识谵妄，不能对答，自动体位，查体不合作。病理征阴性。
辅助检查
头部MRI提示：左侧颞叶皮层区、右侧额顶叶皮层区多发异常信号，多考虑脑膜脑炎可能性大（-02-21）。胸部CT:未见明显异常（-02-23）。病*全套：巨细胞抗体阴性，风疹病*抗体阴性，弓形虫抗体弱阳性，单纯疱疹病*HSV-I型阴性，单纯疱疹病*HSV-II型阴性。视频脑电图：界线性脑电图（-03-02）。
腰穿检查：初压mmH20，脑脊液常规提示：脑脊液无色透明，无凝块，蛋白定性阴性，细胞总数35×/L，白细胞计数30×/L;脑脊液蛋白0.17g/L，糖3.48mmol/L，氯.2mmol/L，
-03-:28
自身免疫性脑炎相关抗体提示血液NMDA受体抗体弱阳性，脑脊液NMDA受体抗体强阳性。予以激素冲击治疗，注意激素相关副作用，余治疗方案暂不变。密切观察患者病情变化。遵嘱执行。
-03-:29
一般情况较前好转。查体：意识呈最低意识状态，高级神经功能下降，瞳孔等大等圆2.5mm，对光反射灵敏，四肢有自主活动，四肢肌张力略高，四肢腱反射减弱，脑膜刺激征阴性。继续原治疗方案暂不变，观察病情变化。
-03-:07
一般情况尚可，癫痫发作较前减少。最低意识状态，四肢有自主活动，脑膜刺激征阳性。
利妥昔单抗用法：1、用药前1天完善血常规、肝肾功等检查；用药前予以心电监护+指脉氧监测，床旁备急救车；使用利妥息单抗前30分钟甲强龙20mg+NaClml静滴，苯海拉明注射液20mg肌注，对乙酰氨基酚0.5g口服，以预防过敏反应；2、准备好布地奈德雾化混悬液1mg+沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg+氯化钠20ml备药，使用利妥昔单抗过程中若出现支气管痉挛可予以雾化；3、按照mg/m2BSA（体表面积）计算利妥息单抗用量；4、利妥昔单抗使用方法：1）mg利妥昔单抗+m1NaCl微量泵泵入（第1小时40ml，第2小时60ml），注意严密观察过敏等不良反应；2）若无不良反应，mg利妥昔单抗+mlNaCl（根据患者体表面积确定输注利妥昔单抗使用量，约4-5小时输完）；5、严密监测低血压、支气管痉挛等副作用。患者用药过程中血压、心率、指脉氧等各项指标平稳，无特殊症状出现。继续观察患者病情变化。入院后予以降颅压、抗病*、抗癫痫、抗感染、激素、丙种球蛋白、利妥息单抗等治疗。
出院时情况：
患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，癫痫发作及撅嘴等动作较前减少。专科查体：最低意识状态，瞳孔等大等圆2.Smm，对光反射灵敏，四肢有自主活动，脑膜刺激征阳性。
作者：赵晶晶，李力；编辑：CEO王津存.1.8
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